江苏省苏州市聚焦精神障碍社区康复服务痛点与服务对象全生命周期需求，以市级指导中心为“中枢大脑”统筹全局，以镇（街道）康复驿站为“服务前哨”夯实阵地，构建精神障碍社区康复服务体系，推动服务从全覆盖向高质量跃升。

重塑全域服务架构

针对部门信息共享机制不健全、医疗机构与社区康复站点双向转介衔接不畅、农村地区康复阵地资源薄弱等问题，坚持系统观念，推进纵向指挥链与横向资源链深度融合，提升服务的整体性、协同性与可及性。一是纵向贯通，压实三级刚性责任链条。构建“市级智慧统筹、县（区）级枢纽管理、镇（街道）落地执行”的垂直指挥体系。市级层面成立精神障碍社区康复服务指导中心，常态化开展分层业务轮训、全流程督导考核与跨区域行业交流；镇（街道）层面严格量化服务标准，全市康复驿站刚性执行“每日驻站7小时、每周上门随访2次”，确保服务不断线。二是横向整合，创新一站多点资源共享模式。打破部门壁垒，依托全市精神障碍社区康复服务部门联动机制，推行康复驿站与社区卫生服务中心、残疾人之家阵地共用、人员合署、服务联供。针对偏远区域和重度居家康复群体，设立流动服务延伸点，推动优质资源向薄弱地区精准下沉，缩小城乡服务半径。三是闭环协同，破除医康循环的信息壁垒。健全多部门数据共享机制，依托严重精神障碍综合管理数字化平台，对接国家转介系统，建立康复服务全链条线上闭环流程，定期交换风险预警与需求信息，实现发现一例、评估一例、转介一例、康复一例，从制度层面打破部门间“信息孤岛”。

推行分级精治康复模式

针对基层偏重服药管理，社交技能训练、心理疏导、辅助性就业等配套服务供给不足的问题，创新康复模式，全面提升精神障碍社区康复服务的科学性、针对性与实效性。一是推进建章立制。建立健全技术规范体系，出台地方服务标准、工作规范和康复指导手册。创新打造红黄蓝三级风险预警模型，对服务对象实行动态管理，根据风险等级匹配差异化的干预强度和随访周期。二是搭建特色载体。推广医疗、工疗、农疗、体疗、娱疗等综合服务，因地制宜打造“古城文化疗愈”等特色康复载体。联合爱心企业与社会组织开设庇护性就业岗位，通过“以工代疗”模式帮助服务对象提升社会适应能力。三是强化专业督导。引入第三方专业督导机构开展驻点帮扶。针对社工在个案管理、家庭赋能、危机干预中遇到的实操短板，提供技术指导，确保康复方案落到实处。

构建可持续发展生态

针对人才短缺、经费不足、效能不高等深层瓶颈，多举措精准发力，推动服务向内生驱动、长效运行转变。一是强化智库引领与人才赋能。组建多学科专家智库，开展全员轮训，实施专家分片包联机制，通过月度驻点、季度研讨、年度评审，培养一支复合型人才队伍。二是坚持财政兜底与考核激励相结合。将服务经费纳入各级财政常态化预算保障，全面落实驿站运营、就业扶持等配套补贴政策。建立日常分片督导和年度绩效考评机制，将服务覆盖率、康复有效率、风险管控率及群众满意度作为核心指标，实现考核结果与经费拨付直接挂钩，助推服务效能提升。三是推动数字赋能与品牌培优。深化数字化平台应用，归集整合康复对象全生命周期需求数据。搭建市域经验共享云平台，定期发布基层特色创新案例，推动精神障碍社区康复服务提质增效。